A documentação odontológica é de suma importância na prática profissional do cirurgião-dentista, porém, mesmo sendo exaustivamente trabalhada e discutida, sempre suscitam dúvidas frente aos aspectos éticos e legais na sua elaboração.

Desta forma, o presente artigo irá tentar esmiuçar alguns aspectos e dirimir algumas destas dúvidas, abordando questões que o leitor sempre quis saber sobre documentação odontológica, mas que nunca teve coragem (ou vontade) de perguntar!

1) O que deve ou pode conter um prontuário odontológico?

Conforme ressalta Silva (1999), o prontuário odontológico é composto por registro da anamnese, preenchimento adequado da ficha clínica, plano de tratamento coerente (e com opções), receitas, atestados, radiografias, modelos de gesso, orientações pós-operatórias e de higienização. Deve ainda constar, de acordo com o CFO (2004), outros exames complementares, fotografias, contrato de locação de serviço e recibos.

2) A quem pertence o prontuário odontológico?

A posse (ou seja, o dono) do prontuário odontológico é o paciente, porém a guarda (quem deve ficar com o prontuário) é o profissional. Estamos respaldados no artigo 5º do Código de Ética Odontológica: “Art. 5º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia: VII) elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio; XVI) garantir ao paciente ou seu responsável legal acesso a seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega”.

Desta forma, o profissional deve permitir o acesso do paciente aos dados referentes ao seu prontuário, mas não a retirada do mesmo. Este assunto ainda gera muita discussão, por isso o profissional deve manter a calma e o bom-senso frente ao pedido do seu paciente, explicando-lhe a importância da documentação.

3) Por quanto tempo devo guardar a documentação de um paciente?

Acredito que este seja um dos maiores dilemas da classe odontológica frente ao assunto documentação. Com certeza, os profissionais que lêem este texto já devem ter ouvido as mais diversas configurações numerológicas para o assunto. Alguns dizem 2 anos, outros 5, outros 10, 20 e por aí vai!

Bem, legalmente falando, observa-se no Código Civil Brasileiro (2002), um prazo prescricional das ações de três anos para os profissionais liberais (onde se encaixa a Odontologia). Porém, o Código Civil abre exceção para possíveis leis complementares, como o Código de Defesa do Consumidor (1990), que delimita um prazo de cinco anos, iniciada a contagem a partir do conhecimento do dano, apenas quando o paciente percebe o problema.

Em virtude disso, o procedimento mais seguro frente à documentação é a guarda do prontuário odontológico ao longo de toda a vida do profissional, haja vista a variedade de interpretação.

4) Que documentos o paciente precisa assinar?

Na atual realidade de mercado, é interessante que o profissional tome todas as precauções possíveis, a fim de evitar lides judiciais e, em ocorrendo, estar devidamente organizado para provar sua “inocência”.

Dessa maneira é extremamente importante que o profissional tenha condições de provar as informações combinadas com o paciente. Um dos meios mais tranqüilos para isto é a solicitação da assinatura do paciente.

Mas em quais momentos? Praticamente em TODOS! Ao escolher o plano de tratamento e honorários, redigir as opções e solicitar ao paciente que selecione a que mais convém e assinar. Ao passar orientações pós-operatórias, receitas, atestados, encaminhamentos, dentre outros documentos, pedir a assinatura do paciente no prontuário, informando que recebeu o documento, ou reter uma via com a assinatura do paciente, informando o recebimento.

Pode parecer, inicialmente, uma atitude exagerada, mas já diz um velho adágio popular “é melhor prevenir que remediar”.

5) Mas por que tanta preocupação com a documentação odontológica?

Trata-se, na imensa maioria dos processos envolvendo cirurgiões-dentistas, do único meio para provar o que foi realizado, como decorreu o tratamento e quais eram as condições pré e pós-tratamento.

Conforme salienta Samico (1994), quando de uma lide judicial, as provas a serem apresentadas pelo profissional são pré-constituídas, ou seja, deverão ser produzidas oportunamente, ou não servirão para esse fim. LEIA-SE: não adianta, após a intimação judicial, tentar lembrar o que foi feito e redigir uma ficha. O prontuário deve ser produzido dia após dia, atendimento após atendimento!

Bibliografia consultada

1. Almeida CAP et al. Prontuário odontológico - uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5º. do Código de Ética Odontológica. 2004. Disponível em http://www.cfo.org.br.

2. Brasil. Lei 10.406: institui o Código Civil Brasileiro. 2002. Disponível em: http://cr3.cea.ucp.pt/ leiciv/civil/civilind.htm.

3. Brasil. Lei 8.078: institui o Código de Proteção e Defesa do Consumidor. 1990. Disponível em: http://www.mj.gov.br/dpdc/cdc.htm.

4. Samico AHR, Menezes JDV, Silva M. Aspectos éticos e legais do exercício da Odontologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Odontologia; 1994

5. Silva M. Documentação em Odontologia e sua importância jurídica. Odontol Sociedade 1999; 1(1/2): 1-3.